Capítulo 3.- Patologías Ascendentes

Julián Aguilera Campillos

Índice:

0. Introducción y propuesta práctica.

1. La Huella Plantar y Patologías Ascendentes.

 

1.1. La Huella Plantar.

1.2. Biomecánica del pie en estático.

1.3. Biomecánica del pie en dinámico.

- Anexo 1. Protocolo Huella Plantar.

- Anexo 2. Prueba FPI traducida.

- Anexo 3. Valoración Biomecánica.

2.- Protocolo VAF Foot (VAF-inTECC, 2018).

¿Cómo valorar las patologías ascendentes con software?

3. Resumen.

Bibliografía, Webgrafía y Recursos.

        

0. Introducción y propuesta práctica.

El término “patologías ascendentes” hace referencia a las alteraciones del binomio pie-tobillo que suelen tener una repercusión sobre las zonas adyacentes como la rodilla, la cadera o el raquis. Es muy habitual encontrar un problema en la cadera cuyo origen está en la estructura anatómica del pie y en su mal funcionamiento tanto en la marcha como en la carrera, lejos de la zona de dolor.

 

Una vez establecido el punto de partida del cliente, tras la valoración inicial y la valoración postural, es el momento idóneo para analizar con más detalle los segmentos corporales que pueden manifestar algún problema funcional o estructural.

  

La valoración de las patologías ascendentes a lo largo del capítulo está dividida en valoraciones estáticas para entender cómo es el pie a nivel óseo, principalmente, y en valoraciones dinámicas para comprobar su funcionamiento durante la marcha o la carrera.

 

Dentro de las valoraciones estáticas, destacan los métodos para la obtención de la huella plantar y la identificación o registro de la estructura anatómica del binomio pie-tobillo, así como la realización de test mediante fotografía o vídeo.

 

En las valoraciones dinámicas analizaremos el comportamiento de la articulación supra-astragalina (flexo-extensión) y la articulación sub-astragalina (pronación y supinación) como principales responsables, junto con su estructura ósea, del buen funcionamiento del tobillo.

Propuesta práctica

Entre los principales objetivos del capítulo, además de conocer las pruebas más relevantes para las denominadas patologías ascendentes, encontramos: conocer la terminología, los materiales y los protocolos más usuales para el análisis del binomio pie-tobillo, así como las implicaciones que puedan tener sobre otros segmentos corporales. Por ello, buscando una aplicación práctica real para el alumno se recomienda la siguiente propuesta de valoración.

 

Los pasos a seguir son los siguientes:

 

0.- Realizar previamente el protocolo de valoración postural para tener una visión global del estado de los segmentos osteo-articulares del cliente.

1.- Descarga la ficha de registro de las patologías ascendentes en formato Excel y los 3 anexos explicativos de las valoraciones que encontrarás en el capítulo:

 

 

2.- Lectura comprensiva del capítulo; tanto de los materiales a utilizar como de los valores normativos de las pruebas o test que se incluyen en el Excel.

3.- Aplicarlo a un sujeto real. Para ello deberá seguir el protocolo propuesto, adjuntar las fotografías de las distintas pruebas, cuantificarlas y rellenarlo atendiendo a lo observado.  En dicha ficha de registro aparecen valoraciones tanto estáticas como dinámicas.

 

¿Quieres aprender más? Utiliza el blog del capítulo para practicar y compartir las dudas. Dentro del programa VAF-inTECC encontrarás el material principal de estudio, los tutoriales en vídeo paso a paso y el material complementario de cada valoración.

1. La Huella Plantar y las Patologías Ascendentes.

El pie y el tobillo son las estructuras anatómicas que soportan y transmiten las fuerzas de reacción del suelo al resto del cuerpo, suponiendo el ejercicio físico un estrés mecánico sobre el que responderá adaptativamente, atendiendo a los parámetros intrínsecos de su contexto (modalidad deportiva, simetría del gesto técnico, composición corporal del sujeto, etc).

Revisando la literatura actual se pone de manifiesto que existe una correlación directa entre el estado de la anatomía del binomio pie-tobillo con las articulaciones adyacentes de rodilla y cadera, así como una clara predisposición a ciertas patologías, especialmente por sobrecarga (metaanálisis de Neal, 2014; Tong, 2013; Chuter, 2012).

Los métodos cuantitativos de evaluación de la biomecánica del pie y de la huella plantar suponen una importante ayuda en la identificación de las características morfológicas del pie, aportando información notable sobre posibles riesgos lesionales (metaanálisis Hollander, 2019). Por ello, se abordarán los aspectos anatómicos más relevantes de dicha estructura junto con una revisión sistemática a la metodología actual, seleccionando aquellos test o valoraciones con mayor consenso y reproducibilidad.

1.1.- La Huella Plantar.

Proporciona una forma válida de analizar la estructura del pie (Lee y Shui, 1998), siendo el fiel reflejo del estado de las estructuras anatómicas.

Según la modalidad deportiva y la asimetría del gesto técnico, la huella plantar puede variar tanto en su longitud como en su ensanchamiento tras la finalización el ejercicio (Sirgo y Aguado, 1991), teniendo en cuenta lo siguiente:

  • El incremento en la longitud de la huella plantar puede entenderse como el hundimiento del arco plantar.

  • Estará influido por la composición corporal del sujeto (Moen, 2012).

  • Las personas entrenadas mantienen un arco plantar más elevado frente a las personas sedentarias (Sirgo, 1992), siendo el análisis de la huella plantar un método indirecto válido para medir la altura del arco (McCrory y Cavanagh, 1987; Lee y Chui, 1998; Kanatly, Yetkin y Cila, 2001).

Métodos de análisis de la huella plantar:

A.- Fotopodograma: descrito por Viladot (1989, 1992) nos permitirá obtener registros válidos, duraderos y de alta calidad (Aguado, Izquierdo y González, 1997). Se recoge el contorno objetivo de la porción del pie que se apoya, aportando una buena impresión de la huella plantar sin marcar la planta del pie con tintas.

B.- Pedígrafo: similar al anterior. Consiste en pisar sobre un dispositivo de goma, impregnado en tinta, bajo el cual hay un papel que tras la pisada se impregna de la tinta y señala la huella plantar (Gómez, 2003). No es excesivamente caro, además de tener la ventaja de no marcar la planta del pie.

C.- Protocolo de Hernández Corvo: consiste en tipificar el pie según las medidas obtenidas con la imagen de la huella plantar, dando como resultado seis posibilidades que abarcan desde el pie plano hasta el pie cavo extremo (Hernández, 1989).

Este protocolo lo podemos emplear con el método del fotopodograma (papel fotográfico), con el método del Pedígrafo (instrumento con forma de libro exclusivo para esta medición) o bien, mediante el método propuesto por Aguado, Izquierdo y González (1997) en el que se realiza sobre un folio, utilizando tinta de estampación o pintura de dedos, con la ventaja de ser el más económico y presentando el inconveniente de tener que limpiar la planta del pie tras su uso.

Imagen 2.- Protocolos para valorar la huella plantar.

 

1.2.- Biomecánica del pie en estático.

Las investigaciones indican que los sujetos con pies más planos presentan una tendencia a producir ángulos de pronación mayores (Williams, 2001), siendo un factor de riesgo ya que puede acarrear lesiones del miembro inferior (Coplan, 1989; Hinterman y Nigg, 1998). Por otro lado, el mecanismo de transferencia del movimiento de eversión del tobillo a rotación interna de tibia se ve incrementado en los sujetos con pies cavos, aumentando la propensión a padecer síndrome femoropatelar (Williams, 2001; Boozer, 2002).

Las patologías asociadas a la tipología de los pies son fundamentadas principalmente por tres aspectos, como son: el índice de masa corporal, el sexo y los patrones mecánicos alterados.

Sin embargo, podemos encontrar referencias a otras alteraciones como el síndrome del estrés tibial medial (Sharma, 2011), afectaciones en el tendón del tibial posterior (Xu, 2015), lesiones por sobrecarga en la musculatura de la cadera y el muslo (Gross, 2007; Scattone, 2014), en la rodilla (Lun, 2004; Noehren, 2007) e incluso, afectaciones en la zona lumbar (Rothbart, 1995; Menz, 2013).

Por otro lado, las presiones plantares se reparten de forma distinta en los pies cavos (mayor presión en la parte externa del retropié) y en los pies planos (mayor presión en la parte interna del mediopie), variando de esta forma los patrones normales de la carrera (Elvira, 2006).

 

Métodos de análisis de la biomecánica del pie:

Existen multitud de métodos para el análisis de la biomecánica del pie, como son: el Ángulo Tibio-Calcáneo con goniómetro (Viladot, 2000; Albert, 2009), la Altura del Dorso del Pie (Cowan, 1993; Williams y McClay, 2000), el Índice del Arco o “Arch Index” (Cavanagh y Rodgers, 1987), el Índice del Arco Modificado (Chu, 1995), el Índice de la Impresión del Pie o “Foot Postural Index” (Redmon, 2006), el Ángulo del Arco o de la Huella (Clarke, 1933), el Ángulo del Arco Longitudinal o “Longitudinal Arch Index” (Dahle 1991; Nilsson, 2012), el Índice en Valgo o “Valgus Index” (Song, 1996), así como distintos métodos relacionados con el hueso escafoides o navicular, como la altura del escafoides por radiografía o por palpación directa (Chu, 1995; Saltzman, 1995), la altura del escafoides normalizada  y truncada (Williams y McClay, 2000; Cowan, 1993) y la caída o desplazamiento del escafoides o “Navicular Drop and Drift” (Sachitanandam, 1995; Nielsen, 2008).

De todas ellas, destacan las pruebas “Navicular Drop” (ND) y “Foot Posture Index” (FPI-6), como predictoras de lesiones por sobreuso del miembro inferior (Neal, 2014; Razegui, 2012; Jarvis, 2012), así como el Ángulo Tibio-Calcáneo (ATC), para determinar la existencia de pies varos o valgos (supinadores o pronadores en el retropié), el Ángulo del Arco Longitudinal (AAL), el Índice del Arco (IA) o “Arch Index” (Cavanagh y Rodgers, 1987), la altura del dorso del pie y la altura del escafoides truncada ya que proporcionan la representación más válida del esqueleto óseo del pie de forma indirecta (Menz y Munteanu, 2005), y según Murley (2009) presenta la mayor correlación con las medidas angulares tomadas por radiografía, evitando de esta forma dicha exposición.

El resto de las valoraciones no mencionadas en el párrafo anterior se han descartado debido al excesivo coste de las mismas (plataformas de presiones y de fuerzas) o la poca fiabilidad encontrada en la literatura consultada. A continuación, se detallarán los protocolos de las más relevantes:

A.- Ángulo Tibio-Calcáneo con goniómetro (Viladot, 2000; Albert, 2009).

Es el ángulo que forma el talón con el resto de la pierna. Según la línea de Helbing, la vertical tiene que pasar por el centro del hueco poplíteo y por el centro del talón (Viladot, 2000). Existe un ángulo fisiológico en valgo de unos 5º a 10º (según Vidalot y Albert) y de hasta 7º según Ricard (2001) en individuos sanos menores de edad.

  • Opción A.- Ambas líneas se realizan en descarga, posteriormente se apoyarán los pies en el suelo repartiendo el peso del cuerpo, y finalmente se mide con el goniómetro (la menos utilizada).

  • Opción B.- Se toma la medición en función de la horizontal con el suelo (Elvira, 2008). Según este autor, el valgo de calcáneo se considera negativo (eversión) y el varo de calcáneo se considerará positivo (inversión), a la hora de registrar los datos.

 

B.- Altura del Dorso del Pie (Cowan, 1993; Williams y McClay, 2000).

Es utilizada para caracterizar la medida del arco plantar y se define como la longitud más alta del dorso del pie tomada al 50% de la longitud real del pie (desde la parte más posterior del calcáneo hasta la parte final de la falange más larga).

 

C.- Ángulo del Arco Longitudinal o “Longitudinal Arch Angle” (Dahle 1991; Nilsson, 2012).

Es el ángulo formado entre el maléolo medial o tibial, la cabeza del primer metatarsiano y el navicular o tubérculo del escafoides, el cual representa el arquetipo medial del pie.

Originalmente Dahle estableció la normalidad entre 120º y 150º (y los extremos en 90º y 180º), pero posteriormente Nilsson utilizó una muestra mayor, estableciendo los siguientes rangos angulares, los cuales recomendamos ya que es una forma muy eficiente de valorar su estructura con una correlación directa con el registro radiográfico:

  • Plano extremo: menos de 121º

  • Plano: 121º-130º

  • Normal: 131º-152º

  • Cavo: 153º-162º

  • Cavo extremo: más de 162º

Imagen 2.- Ángulo del Arco Longitudinal (AAL).​

D.- Índice del Arco o “Arch Index” (Cavanagh y Rodgers, 1987).

Se obtiene la proporción entre las áreas de contacto (antepié, mediopié y retropié) de las diferentes partes de la huella plantar, excluyendo los dedos. Previamente, habrá que tomar el eje axial del pie, siendo ésta la línea que va desde el centro del talón hasta lo más alto del segundo meta.

Esta medida es un predictor válido de la altura del arco interno del pie (Menz y Munteanu, 2005), permitiendo analizar incluso las huellas de pies cavos extremos, siendo uno de los parámetros más citados en la literatura. No obstante, su cuantificación requiere más tiempo en comparación con otros test de similar eficacia.

Para su cálculo recomendamos la obtención, previa, de la huella plantar estática en apoyo bipodal, su digitalización y su posterior análisis mediante el programa informático específico desarrollado por Aguado, Izquierdo y González (1997) denominado AreaCalc (ver en webgrafía).

Según los autores, el resultado obtenido por la ecuación del Índice del Arco determinará el tipo de pie según los centímetros cuadrados:

  • Cavo: cuando es menor de 0.21.

  • Normal: entre 0.21 y 0.26.

  • Plano: mayor de 0.26.

 

E.- Altura del Escafoides Truncada (Cowan, 1993).

Se calcula dividiendo la altura del escafoides entre la longitud truncada de la huella en centímetros, es decir, entre la longitud de la impresión plantar exceptuando los dedos. Para ello, necesitamos previamente la obtención de la huella plantar, así como el cálculo manual o el análisis fotográfico sagital del pie.

 

AET = Altura del escafoides / longitud truncada de la huella

Según los autores, proporciona la representación más válida del esqueleto óseo del pie de forma indirecta (Menz y Munteanu, 2005), y según Murley (2009) presenta la mayor correlación respecto a las medidas angulares tomadas por radiografía (evitando de esta forma dicha exposición).

Dentro de la cuantificación de esta prueba encontramos la citada por Murley (2009), aunque no existe un protocolo de clasificación para los distintos tipos de pie. La medida normal de la altura del escafoides truncada entre 0.22-0.31.

Por último, Cowan (1993) registra la altura del escafoides, medida de forma manual, y su correspondencia con el tipo de pies:

  • Plano: 2.72-4.08cm.

  • Normal: 4.09-5.08cm.

  • Cavo: 5.09-6.05cm.

Imagen 3.- Protocolos para identificar la biomecánica del pie.​

F.- Caída del escafoides o “Navicular Drop” (Brody, 1982; Sachitanandam, 1995; Nielsen, 2008; Cornwall, 2008; Cobb, 2011).

Esta prueba, junto con el “Foot Posture Index” (FPI-6), se establecen como los mejores predictores de lesiones por sobreuso del miembro inferior (Neal, 2014; Razegui, 2012; Jarvis, 2012).

Además, se utiliza para valorar el grado de pronación del pie, mediante la cuantificación en milímetros de “la caída” o descenso del escafoides, tomando dicha medida entre dos posiciones:

  1. Medir la tuberosidad más prominente del escafoides en descarga (según “The  user guide and manual of the navicular drop test” de Charlesworth y Johansen es recomendable realizar la medición en descarga sentado con las rodillas flexionadas a 90º y ambos pies neutros completamente apoyados y centrados con respecto al suelo).

  2. Medir la tuberosidad más prominente del escafoides en bipedestación, con el 50% del peso corporal sobre cada pie.

  3. La diferencia entre ambas medidas será el valor del test.

 

Según Brody, valores inferiores a 10-15mm reflejan la normalidad y valores superiores a 15mm indican anormalidad. Posteriormente, Loudon (1996), estableció la clasificación más utilizada para dicho test:

  • Normalidad: de 6 a 9mm.

  • Anormalidad: 10mm o más.

Esta prueba tiene una gran correlación con la reactividad (stiffness o complianza muscular) del sujeto. Valores inferiores a la normalidad se asocian a un gran stiffness muscular, pero conllevan un elevado riesgo de lesión, al igual que valores superiores se asocian a una mayor complianza (Aguilera, 2017; Hollander, 2019).

 

G.- Índice de la Postura del Pie o “Foot Posture Index” Redmond (2006).

La principal ventaja radica en que se obtienen valores del pie desde distintos ángulos, planos y segmentos, siendo un método observacional y dando como resultado la clasificación del pie como supinador, pronador o neutro.

Existen dos protocolos del FPI, el protocolo inicial (FPI-8) tenía en cuenta 8 ítems sobre el cual Redmond realizó una actualización y validación, estableciendo el definitivo FPI-6 (con 6 ítems de valoración).

Los seis criterios clínicos empleados en el FPI son:

  1. Palpación de la cabeza del astrágalo.

  2. Curvatura supra e inframaleolar lateral.

  3. Posición del calcáneo en el plano frontal.

  4. Prominencia de la región talo navicular.

  5. Congruencia del arco longitudinal interno.

  6. Abducción y aducción del antepié respecto al retropié.

 

Puntuaciones:

  • Neutro = 0.

  • Supinador = negativo (-1 y -2).

  • Pronador = positivo (+1 y +2).

 

Resultado:

  • Normal: de 0 a +5.

  • Pronador: desde +6 hasta +9.

  • Pronador extremo: +10 o más.

  • Supinador: de -1 a -4.

  • Supinador extremo: desde -5 hasta -12.

El objetivo es realizar un método simple de puntuación de 6 factores de la postura del pie por medio de un resultado simple y cuantificable. Es una prueba validada y la única que mide la posición del pie en estático y en los tres planos de movimiento (retropié, mediopié y antepié).

Todas las valoraciones se deben realizar con el evaluado en bipedestación, en posición relajada con la base de sustentación y en apoyo bipodal.

Imagen 4.- FPI-6 y Navicular Drop (ND).​

A continuación, se facilita un anexo del FPI traducido al castellano en el que se detallan todas las variables de cuantificación. La dificultad de este test radica en la diferenciación entre los valores 1 y 2 que, pese a ser de los pocos que están validados, presenta un alto grado de subjetividad o experiencia previa en las mediciones. No obstante, la fiabilidad intraobservador suele ser adecuada.

 

1.3.- Biomecánica del pie en dinámico.

En este apartado trataremos las pruebas para valorar la articulación del tobillo de forma dinámica, para ello veremos la anatomía y la biomecánica de los huesos que lo componen, ya que serán los responsables de los distintos movimientos a evaluar.

La articulación del tobillo constituye una unidad funcional integrada por la suma de varias articulaciones independientes, como son la articulación supraastragalina (o tibioperoneoastragalina) y la articulación subastragalina (dividida en dos: la subastragalina posterior o astragalocalcánea, y la subastragalina anterior o astragalocalcaneaescafoidea).

 

  • La articulación supraastragalina permite los movimientos de flexo-extensión. Neer denominó “mecanismo de aprensión elástica del astrágalo” al encerramiento circular o en aro elástico que sufre el astrágalo por culpa de la tibia y el peroné. Gracias a este encerramiento la articulación supraastragalina se centra en la flexión dorsal y en la flexión plantar como principal función de movilidad.

 

  • La articulación subastragalina permite los movimientos de pronación y supinación, es decir, retropié en valgo y varo respectivamente.

 

Como resultado del movimiento de ambas articulaciones obtenemos los movimientos de eversión (flexión dorsal con pronación) e inversión (flexión plantar con supinación).

 

Métodos de análisis de la biomecánica del tobillo:

Siguiendo los mismos criterios de eficiencia y sencillez en su reproductibilidad, seleccionaremos los métodos de evaluación atendiendo a las dos articulaciones principales (supra y subastragalina), es decir, diferenciando el análisis entre los movimientos de flexo-extensión y entre los movimientos de prono-supinación del retropié.

 

A.- Valoración de la Flexo-Extensión de tobillo.

 

Existe un gran consenso sobre las implicaciones que tiene una óptima dorsiflexión de tobillo y el riesgo de sufrir ciertas patologías, siendo la lesión del Ligamento Cruzado Anterior (LCA) la más estudiada (Kovack, 1999; Hewett, 2005; Yu, 2006; Griffin, 2006; Padua, 2011).

 

Una buena dorsiflexión permitirá:

  1. Un mayor desplazamiento de la flexión de rodilla.

  2. Una mejor absorción del impacto en las caídas.

  3. Un menor desplazamiento del valgo de rodilla.

  4. Una menor flexión de la cadera.

Por otro lado, existe una asociación significativa entre las lesiones previas de tobillo y el riesgo de sufrir una lesión de LCA (Kramer, 2007), así como el riesgo de sufrir patología femoropatelar como consecuencia de dicha limitación (Malliaras, 2006).

 

Entre las pruebas más utilizadas para su valoración, encontramos: la filmación en vídeo y su posterior análisis mediante software, la prueba del tríceps sural (o de la triple flexión de tobillo), el Overhead Squat y el Single Leg Squat, el FMS Ankle, las mediciones goniométricas (utilizando indistintamente goniómetros e inclinómetros), etc.

 

Diferencia entre ROM y RIM. Valoración goniométrica.

 

En cualquier evaluación articular encontramos valores estándares de normalidad, entendidos como ROM (Range Of Motion), de igual modo, nos parece acertado e interesante incluir el término RIM (Rango Individual de Movimiento) ya que será la medida, individual y real, obtenida en nuestra valoración. En esta última nos centraremos para constatar el progreso conseguido en la búsqueda del ROM óptimo articular.

 

Principalmente las pruebas y valores de normalidad del ROM se fundamentan, entre otras, en la American Academy of Orthopaedic Association (1965) y en distintos trabajos de investigación (Ekstrand, 1982; Sady, 1982; Möller, 1985).

 

El tríceps sural suele ser el limitante funcional del ROM en la dorsiflexión (normalmente por cortedad e hipertonía), el cual está compuesto por los gemelos o gastrocnemios y el sóleo. Existe una diferencia sustancial entre ambos ya que los gemelos se originan en el fémur, ayudando a la flexión de rodilla, y el sóleo se origina en la tibia por lo que únicamente realiza la función de flexión plantar de tobillo.

Imágenes 5 y 6.- Goniometría del tríceps sural y del sóleo (protocolo ROM Sport, Cejudo).​

Para poder valorar un tríceps sural acortado es recomendable valorar por separado dicha musculatura, tomando como referencia un valor de normalidad de 20 grados para la dorsiflexión y de 45 grados para la flexión plantar (Kendall, 2005). Hay que tener presente que el valor limitante de 20º propuesto por la literatura no guarda relación, ni por lo tanto es significativo, en deportistas experimentados (Cejudo, Sainz de Baranda, Ayala y Santonja, 2014), debiendo ser superiores a 30 grados en este tipo de población. 

 

Autores como Konor et al (2012) concluyeron que el material más efectivo para medir la dorsiflexión de tobillo era el inclinómetro, por encima de las mediciones goniométricas y de distancia. No obstante, cualquiera de las tres formas de medición nos indicará la cortedad o no de dicho grupo muscular. La movilidad activa en cadena cinética cerrada, según Kapandji o Rouviere, presenta una disminución aproximada de entre 5 y 10 grados cuando la comparamos con las mediciones en cadena cinética abierta.

B.- Valoración de la Prono-Supinación del tobillo.

Hay evidencia en que los individuos con pies planos incrementan las oscilaciones del miembro inferior durante la marcha y la carrera, especialmente en el plano frontal del retropié (Buldt, 2013). La influencia de distintas patologías asociadas a la tipología de pies deja constancia de la importancia de valorar no sólo la huella plantar y la biomecánica del pie, sino también la valoración de la biomecánica del tobillo ya que en ella encontraremos posibles limitaciones tanto en la flexo-extensión como en la prono-supinación.

 

Para la valoración de la prono-supinación utilizaremos el análisis del estudio dinámico propuesto por Clarke (1983), medición del ángulo posterior del retropié, así como el estudio fotogramétrico en 2D del modelo mecánico de la extremidad inferior (Elvira, 2008). No obstante, existen otras pruebas con gran validez y fiabilidad que no serán tratadas en este apartado debido a su complejidad en la metodología o por su alto coste (estudio fotogramétrico en 3D, presiones plantares, baropodometría, etc).

 

 

Medición del ángulo posterior del retropié y modelo mecánico de la extremidad inferior (Clarke y Elvira).

 

La medición del ángulo posterior del retropié coincide con la prueba ATC (Ángulo Tibio-Calcáneo) ya que utilizan los mismos ejes, con la diferencia en este caso de analizar el ángulo de la articulación subastragalina en movimiento y, además, utilizar un sistema de marcación externa.

 

El ángulo que se suele utilizar como referencia para la pronación y la supinación es el formado entre la línea del tendón de Aquiles y la línea vertical del calcáneo (Aguado, 1997).

 

La pronación es un mecanismo utilizado para adaptar el pie al terreno y para disminuir las fuerzas de impacto absorbidas, mientras que la supinación es un mecanismo utilizado para estabilizar el antepié sobre el retropié de forma que el pie actúe como una palanca rígida durante la propulsión, protegiendo el tobillo de inestabilidades y disminuyendo la dependencia de la musculatura peronea (Jiménez, 2004).

Imagen 7.- Medición del ángulo posterior del retropié.

Nos basaremos en el modelo mecánico de la extremidad inferior compuesto por 5 puntos, aunque obviaremos el quinto punto (colocado en la puntera y utilizado en los análisis 3D). El protocolo original indica que se deben colocar los siguientes ejes (Elvira, 2008):

 

  • A.- Dos trozos de cinta adhesiva rodeando la pierna del evaluado en la parte superior e inferior, cuyo eje pase por la mitad la línea poplítea, para facilitar la localización del punto medio transversal del segmento (imagen 9).

  • B.- Los puntos talón alto y talón bajo se localizarán mediante marcadores externos en la zapatilla (imagen 8).

 

A partir de este modelo se pueden calcular los ángulos que describen el movimiento de la articulación: ángulo del tendón de Aquiles, que indica la pronación o supinación de la articulación subastagalina; y el ángulo del retropié, que indica el apoyo en el suelo con la parte interna o externa del pie.

 

Para calcular los ángulos se siguió el criterio definido por López-Elvira et al. (2003), respecto al plano medio sagital del pie, que ha demostrado no verse contaminado por la flexo-extensión ni por la rotación interna o externa del pie. En los tres segmentos, el movimiento hacia la pronación se considera negativo y hacia la supinación positivo.

Imagen 8.- Modelo mecánico de la pierna y el pie empleado en el estudio fotogramétrico (a)

y criterio de medición de los ángulos de la articulación subastragalina (b).

De cada ángulo se deben registrar:

  • Los valores máximos y mínimos durante toda la fase de apoyo.

  • El mínimo ángulo de Aquiles (más negativo): representa la máxima pronación.

  • El mínimo ángulo del retropié: representa el máximo grado de apoyo interno del pie.

  • El mínimo ángulo de la pierna: representa la mayor inclinación lateral de la pierna.

 

La pronación máxima suele darse durante el apoyo plantar completo, mientras que la supinación máxima suele darse en el impulso (Aguado, 1997).

 

Según Peroni (2002) la amplitud de movimiento de la articulación subastragalina varía de 20º a 62º, y debemos tener presente los valores máximos tanto en la marcha como en la carrera:

Imagen 9.- Valores de normalidad en la articulación subastragalina para la marcha y carrera.

Por último, teniendo en cuanta las reseñas y valores aportados, recomendamos para la valoración subastragalina seguir el protocolo de Rojano et al. (2009) para sujetos no marchadores adaptado al tapiz rodante, o en su defecto (por falta de instrumental) mediante la carrera lineal.

 

2.- Protocolo VAF Foot.

Tras analizar la literatura científica y evaluar los distintos métodos que se utilizan en la actualidad, decidimos implementar en el software VAF un protocolo rápido y fiable que nos permitiese obtener un informe del cliente de las posibles patologías ascendentes que presenta y de su estado, tanto funcional como estructural, al que denominamos “protocolo VAF Foot”.

El protocolo VAF Foot se divide en:

1.- La valoración estática y huella plantar (2D).

2.- La valoración dinámica del binomio pie-tobillo (3D).

Imagen 10.- Protocolo VAF Foot.

Para obtener la valoración estática y la huella plantar del cliente realizamos ocho fotografías para el protocolo completo o seis fotografías para el protocolo básico, como se indican a continuación:

  1. Foto 1: Plano Frontal Anterior Relajado del pie.

  2. Foto 2: Plano Frontal Posterior Relajado del pie.

  3. Foto 3: Plano Sagital Derecho (pie derecho).

  4. Foto 4: Plano Sagital Izquierdo (pie izquierdo).

  5. Foto 5: Plano Frontal Anterior Neutro.

  6. Foto 6: Hallux Valgus.

  7. Foto 7: Huella Plantar Izquierda (para el protocolo completo).

  8. Foto 8: Huella Plantar Derecha (para el protocolo completo).

La valoración estática y huella plantar se divide en:

  • Valoración estática del binomio pie-tobillo:

    • La valoración del arco interno del pie presenta cuatro test muy representativos de cómo será la estructura anatómica del cliente y el tipo de musculatura que presenta según su nivel de Stiffness muscular (Ángulo del Arco Longitudinal, Navicular Drop, articulación de la 1ª metatarso-falángica y Altura del Dorso del Pie).

    • La cuantificación goniométrica del antepié y retropié en estático.

 

  • Valoración de la huella plantar:

    • Descripción anatómica del estado estructural del pie: hallux valgus, tipología de pies según la longitud de los dedos o de las falanges, etc.

    • Protocolo de Hernández Corvo mediante el análisis de las dos imágenes de la huella plantar para conocer la tipología de pie.

Imagen 11.- Protocolo VAF Foot. Pestaña multimedia.

Para obtener la valoración dinámica del binomio pie-tobillo realizamos los siguientes cuatro vídeos:

  1. Carrera en el Plano Frontal Posterior.

  2. Carrera en el Plano Sagital.

  3. Test del Tríceps Sural o de Triple Flexión de Tobillo.

  4. Drop Jump o caída desde el escalón.

 

El objetivo de la valoración dinámica es, principalmente, registrar y cuantificar las angulaciones articulares del tobillo tanto en el plano sagital (flexo-extensiones) como en el plano frontal (inversión-eversión) y las posibles implicaciones sobre el resto de las articulaciones adyacentes.

Para ello, la valoración dinámica del protocolo la dividimos en dos:

  • Articulación supra- astragalina:

    • Test del Tríceps Sural y FMS Ankle.

  • Articulación sub-astragalina:

    • Valores del ángulo del retropié tanto en estático como en la marcha y en la carrera, además de indicar otros valores relevantes como la rotación de pies durante la carrera, la basculación de la pelvis o los tiempos de contactos para analizar las posibles asimetrías o mejoras.

 

A modo de ejemplo, se adjunta un informe completo del protocolo VAF Foot en pdf y el procedimiento de registro en vídeo mediante el software VAF en el apartado “Tutoriales (Códigos QR)”.

 

Como se puede observar en el ejemplo, gracias a la valoración realizada al sujeto hemos obtenido información relevante que nos ayudará con su posterior prescripción de ejercicios, como es:

  • A nivel estructural: presenta una estructura de pies cavos (extremo y fuerte) que concuerda con los test del Ángulo del Arco Longitudinal (AAL) y Navicular Drop (ND).

    • Destaca la asimetría de sus rótulas y la consecuente aducción y rotación interna del fémur.

  • A nivel funcional: tanto la articulación supra-astragalina como sub-astragalina tienen buenos valores de normalidad en estático, marcha y carrera que evidencian una buena simetría y tolerancia a las cargas de entrenamiento del binomio pie-tobillo.

    • Destaca la excesiva inclinación de la pelvis en apoyo monopodal durante la carrera.

 

En resumen, el protocolo VAF Foot nos sirve para detectar los problemas estructurales (pies cavos, rótulas y fémur) y funcionales del cliente (pelvis, principalmente), ayudándonos a establecer una prescripción individualizada, que en este caso, se centrará en el fortalecimiento de la musculatura pélvica y del tronco para mejorar y disminuir las deficiencias encontradas.

3.- Resumen.

Las patologías ascendentes deben ser evaluadas ya que ponen de manifiesto tanto la estructura anatómica del complejo pie-tobillo, aportando información útil sobre la tipología muscular y evidenciando qué tipo de prescripción de ejercicio es más recomendable para el cliente, atendiendo al registro obtenido y a las posibles lesiones que lleva implícitas.

Como resumen del capítulo podemos destacar:

  • Existe un alto grado de evidencia que correlaciona el estado anatómico y la funcionalidad de dichas estructuras con una alta predisposición a sufrir ciertas patologías.

  • La huella plantar es un buen método de valoración para tipificar el tipo de pies, siendo los pies más planos aquellos que presentan un mayor riesgo lesional, así como un mayor número de patologías asociadas.

  • Los métodos “Navicular Drop”, “Ángulo del Arco Longitudinal” y “Foot Posture Index” mantienen un alto grado de reproducibilidad y fiabilidad como predictores de lesiones por sobreuso del miembro inferior.

  • Los métodos “Arch Index”, la Altura del Dorso del Pie (ADP) y la Altura del Escafoides Truncada (AET) se postulan como como los más válidos en cuanto a la representación ósea del pie correlacionándolos con las medidas angulares tomadas por radiografía.

  • Para la valoración biomecánica del tobillo, predomina el método de análisis goniométrico, aunque existe poco consenso en cuanto a los valores articulares de normalidad. No obstante, es necesaria su cuantificación, debido a que:

  • Una buena dorsiflexión de tobillo permitirá un mayor desplazamiento en la flexión de la rodilla, un mejor impacto en las caídas, así como un menor desplazamiento tanto en valgo de rodilla como en la flexión de cadera.

  • Los individuos con pies planos incrementan las oscilaciones del miembro inferior durante la marcha y la carrera, especialmente en el plano frontal del retropié.

 

Estas valoraciones nos servirán como predictores de lesiones músculo-esqueléticas por sobreuso, o bien, como las herramientas sobre las que justificar y guiar el diseño de un programa individualizado de ejercicios.

“Cada articulación posee una amplitud fisiológica de movimiento que depende de la buena relación articular y del equilibrio de las tensiones musculares que se aplican a ellas. Hagamos variar uno de los vectores de estas fuerzas y modificaremos la estática de la articulación y sus libertades de movimiento” (Busquet, 2002).

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